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基本医疗保险基本政策

发布日期:2010年08月23日浏览次数:57688次

一、缴费基数申报及调整、缴费比例
1、缴费基数申报
职工月缴费基数申报应以职工上一年度实际月平均工资为准,基本医疗缴费基数申报上限为上一年度本市社会月平均工资的300%,下限为上一年度本市社会月平均工资的60%
2、缴费比例
缴纳基本医疗保险的月交额应为职工月缴费基数的12%+3元,其中单位应缴纳缴费基数的9%+1%9%为基本医疗基金应缴额,1%为大额医疗互助资金应缴额);个人应缴纳缴费基数的2%+3元(2%为基本医疗基金应缴额,3元为大额医疗互助资金应缴额)。
注:试点期间,个人缴费的2%暂由单位缴纳,3元由个人自己负担。
二、个人账户存折的组成
在职职工个人账户的组成部分:
1、个人按月缴纳的基本医疗保险费,标准为本人上一年度月平均缴费基数的2%
2、从单位缴纳的基本医疗保险费中按以下标准划入个人账户:35周岁以下的,划入0.8%;满35周岁不满45周岁的,划入1%45周岁以上的,划入2%
3、个人账户存储额形成的利息(每年参照银行同期活期存款利率计算);
4、依法纳入账户的其他资金。
三、基本医疗保险就医须知
1、门诊、急诊
(1)   门诊医疗费由个人账户或现金支付。参保人员就医后,可在就诊的定点医疗机构取药,也可持加盖定点医疗机构专用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药。
(2)    参保人员在一个自然年度内符合规定的门、急诊医疗费用,在职职工累计超过1800元以上的部分,可按照规定基本医疗报销50%。公务员补助:累计超过1300元以上的部分,可按照规定报销或补足90%
目前,门急诊医疗费用资金基本医疗一年度内最高支付限额为2万元,超出部分公务员补助可按照规定报销90%
2、住院
(1)    参保人员在定点医疗机构住院时,根据病情的不同先交纳一定数额的住院个人自负部分预交金,出院时结算。
(2)    参保人员住院,基本医疗保险统筹基金支付,设定起付标准,目前执行的是一个年度内第一次住院起付标准为1300元,第二次及以后住院起付标准为650元。
(3)    参保人员住院每90天为一个结算期,住院超过90天的,视为第二次住院,另交一次起付标准金,并做一次住院费用结算。对于跨年度连续住院的病人,在90天之内的,以1231日前的费用作为当年结算,11日以后所发生的住院医疗费用为下年度的医疗费用另行结算,但算作一个结算期。小于90天的,住院次数算在上一年,大于90天的部分,作为本年第一次住院,费用按所发生的年度分别累加计算。
(4)    在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担:
           医院等级                                                                                                                                                         费用档次                     
一级医院
二级医院
三级医院
统筹支付
个人支付
统筹支付
个人支付
统筹支付
个人支付
起付标准至3万元
90%
10%
87%
13%
85%
15%
3万元至4万元(含)
95%
5%
92%
8%
90%
10%
4万元至封顶线
97%
3%
97%
3%
95%
5%
公务员补助:在职职工1300元以下,报销90%1300元以上,报销或补足94%
目前,住院医疗费用资金基本医疗一年度内最高支付限额为17万元,超出部分公务员补助可按照规定报销94%
注:住院暂未开通卡结算,需提供医疗手册。
3、医疗保险不予支付的医药费
(1)    在非基本医疗保险定点医院就诊的;
(2)    在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;
(3)    在非定点零售药店购药的;
(4)    因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;
(5)    因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;
(6)    因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
(7)    在国外或者香港、澳门等特别行政区以及台湾地区治疗的;
(8)    按照国家和本市规定应当由个人自付的。
4、生育费用
试点期间,产前检查和生育住院费用符合医保报销范围的,生育费用100%报销。
四、报销返款
基本医疗部分:返还单位,由单位统一发放
公务员补助部分:直接返还到个人存折
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