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参保就医指南

发布日期:2010年07月07日浏览次数:54215次

一、有问必答
1.公费医疗人员参加基本医疗保险后可享受哪些待遇?
答:公费医疗人员参加基本医疗保险后,发生的门急诊、住院医疗费用,在享受基本医疗保险待遇同时享受公务员医疗补助待遇。
 
2.纳入基本医疗保险后的个人负担是多少?
答:纳入基本医疗保险报销范围的医疗费用,在享受医疗保险报销的同时享受公务员医疗补助,补助后个人负担比例为:
(1)一个年度内发生的门急诊医疗费用累计超过1300元以上的部分,退休人员个人负担5%,在职职工个人负担10%。
(2)住院医疗费用起付标准以下部分,退休人员个人负担5%,在职职工个人负担10%。
起付标准以上部分,退休人员个人负担3%。基本医疗保险报销部分个人负担低于3%的,按基本医疗保险政策执行。
起付标准以上部分,在职职工个人负担6%。基本医疗保险报销部分个人负担低于6%的,按基本医疗保险政策执行。
(3)急诊留观费用,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植(肝肾联合移植)后抗排异治疗(以下简称"三特病")门诊的医疗费用,按照住院标准执行。
 
3.住院起付标准是多少?
答:住院起付标准为年度内第一次住院1300元,第二次及以后为650元。
医疗保险规定参保人员一次住院治疗不超过90天的每次住院为一个结算期;住院超过90天的,每90天为一个结算期,结算后视为第二次住院。
 
4.参加基本医疗保险需要缴费吗?缴费标准是多少?
答:基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。
在职职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费(全额计入个人账户);再按每月3元缴纳大额医疗费用互助资金。
退休人员只缴纳大额医疗费用互助资金,每月3元,从每月划入的个人账户中直接扣缴。
单位按照在职职工缴费工资基数之和的10%缴纳。
 
5.个人账户的构成?
答:在职职工个人账户构成是:个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人账户、按比例从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分、个人账户存储额的利息。
在职职工个人账户每月构成情况表:
参保人员年龄
个人缴纳比例
划入个人账户比例
个人账户实际比例
35周岁以下
2%
0.8%
2.8%
35周岁至45周岁
2%
1%
3%
45周岁以上
2%
2%
4%
 
退休人员个人账户构成是:从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按月划入部分、个人账户存储额的利息。
退休人员按下列标准划入个人账户:
(1)不满70周岁的按每月100元划入个人账户;
(2)70周岁以上的按每月110元划入个人账户。
 
退休人员个人账户每月构成情况表:  
       
参保人员年龄
划入个人
账户部分
代扣个人
应缴费用
个人账户
实际金额
70周岁以下
100元
3元
97元
70周岁以上
110元
3元
107元
 
6.个人账户的用途?
答:用于支付医疗费用中应由个人负担的部分。
个人账户资金归参保人员个人所有,存储于由区社保中心为每名参保人员办理的《北京银行》医保存折内,该存折交由参保人员本人持有(初始密码为000000,建议您及早变更密码)。
 
7.什么是公务员医疗补助?
答:为了保证公务员医疗待遇水平不降低,建立公务员医疗补助,适当解决公务员纳入基本医疗保险后的个人负担部分。
 
8.公务员医疗补助的支付范围?
答:公务员医疗补助的范围包括:
( 1 )门急诊年度内累计1300元以上部分的医疗费用;
( 2 )住院起付标准以下部分的医疗费用;
( 3 )基本医疗保险支付范围内按比例个人负担部分的医疗费用;
( 4 )基本医疗保险最高支付限额以上部分的医疗费用;
( 5 )女职工因生育发生的医疗费用;
( 6 )因公负伤及特殊人群的医疗费用;
( 7 )医疗费用负担较重人员的医疗救助。
 
9.参保后怎样选择医院?
答:参保人员可以在本市基本医疗保险定点医疗机构中选择四家医院作为本人就医的定点医院。
上述四家医院中必须有一家为基层医院,如:一级医院、社区卫生服务中心(站)、对内门诊部等。如选择了社区卫生服务中心还可再增选其下属的一家社区卫生服务站。
北京市医疗保险定点的中医医院、专科医院及医保管理的A类医院不用选择,可以直接就医。
 
10.异地安置或长期派驻外地工作的人员如何选择医院?
答:异地安置人员可以在当地选择二家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构就医;长期派外人员可选择当地二家县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构就医。上述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构就医,也可直接到北京市医疗保险定点的中医医院、专科医院及医保管理的A类医院就医。
 
11.如何办理异地安置(长期驻外)手续?
答:单位到区医保中心领取《北京市医疗保险异地安置申报审批单》→到当地的医保部门盖章→单位签署意见并盖章→交区医保中心备案。
 
12.突发急症不能到本人选定的医院就医怎么办?
答:因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗,但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。
 
13.就医时需要带什么证件?
答:就医时您一定要携带《北京市医疗保险手册》(蓝本)和《北京地区医疗机构门急诊病历手册》。
《北京市医疗保险手册》(蓝本)是社保中心发给您的就医凭证,上面记载了您个人的基本信息,只有持《北京市医疗保险手册》(蓝本)发生的医疗费用(急诊及外地就医除外)才可以享受报销待遇。
 
14.您的门急诊医疗费用如何报销?
答:当您发生了门急诊医疗费用,请您将费用收据、药费处方、检查治疗费明细等整理后,交单位负责医疗费报销人员,由单位统一报区医保中心办理基本医疗保险和公务员医疗补助的报销手续。
 
15.您的住院医疗费用如何报销?
答:当您持《北京市医疗保险手册》住院时发生的医疗费用,出院时您需要交纳基本医疗保险规定由个人负担的部分,对这部分费用当中属于公务员医疗补助报销的部分,由区医保中心审核后再支付给您。
当您发生了全额垫付的住院医疗费用(含“三特病”),请您将费用收据、药费处方、费用明细清单、诊断证明、医院出具的全额缴费证明、《北京市医疗保险手册》等整理后,交单位负责医疗费报销人员,由单位统一报区医保中心办理基本医疗保险和公务员医疗补助的报销手续。
 
16.异地发生的门急诊、住院医疗费用如何报销?
答:异地安置退休人员、在职长期驻外人员在异地发生的医疗费用,请您将费用收据、药费处方、检查治疗费明细(报销住院医疗费用还需提供诊断证明、费用明细清单、《北京市医疗保险手册》)等整理后,交单位负责医疗费报销人员,由单位统一报区医保中心办理基本医疗保险和公务员医疗补助的报销手续。
临时外出人员在异地发生的急诊医疗费用,报销时还需提供医疗机构出具的病情诊断书。
 
17.公务员医疗补助如何支付?
答;公务员医疗补助是在基本医疗保险报销之后支付的。
持《北京市医疗保险手册》住院的医疗费用,基本医疗报销部分直接与医院结算。公务员医疗补助报销部分由医保中心支付给您。
由个人现金全额垫付的住院、门急诊医疗费用,经区医保中心审核后,分别将基本医疗保险报销部分和公务员补助部分支付给您。
 
18.个人全额垫付的医疗费用应什么时间申报?
答:个人全额垫付的医疗费用可以根据单位规定的时间随时申报。当年度医疗费用最迟应在次年1月20日前通过单位申报,超出规定时间申报的,医疗保险基金和公务员补助不予支付。
 
19.门诊开药量是多少?
答:仍旧执行原开药量的规定,即门诊开药量急性病不得超过三日量,慢性病不超过七日量,行动不便的可开两周量;患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病,且病情稳定需长期服用同一类药物的,可放宽到不超过一个月量。
 
20.不予支付的医疗费用有哪些?
答:不予支付的医疗费用仍执行原来的范围。
( 1 )在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;
( 2 )在非定点零售药店购药的;
( 3 )因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;
( 4 )因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的;
( 5 )因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
( 6 )在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;
( 7 )按照国家和本市规定应由个人自付的。
 
21.交通事故肇事方逃逸或者其他责任事故无法查找责任人发生的医疗费用能否报销?
答:能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的,其医疗费用可以纳入报销范围。
 
22.患精神病的参保人员自杀、自残、酗酒而发生的医疗费用能否报销?
答:患精神病的参保人员发病期间因自杀、自残、酣酒而发生的医疗费用可以纳入报销范围。
 
23.入住优质优价病房发生的医疗费用能否报销?
答:入住优质优价病房后,医疗收费按《北京市统一医疗服务收费标准(合订本)》执行的,医疗费用按医疗保险相关规定予以支付,床位费按24元/日纳入报销范围;床位实际收费低于上述标准的,按实际收费纳入医疗保险基金报销范围。医疗项目如有未按《北京市统一医疗服务收费标准(合订本)》执行的项目,所发生的各项医疗费用(含床位费),不予报销。
 
24.住院期间中途转院怎样办理手续,能否按连续住院对待?
答:参保人员住院期间因病情需要转诊转院时,需由本人就医的定点医疗机构开具转诊(转院)证明,并加盖定点医疗机构医疗保险管理部门印章,作为医疗费用报销凭据。并且应于24 小时内办理完再入院手续,可视为连续住院;超过24小时的按重新住院对待。
 
25.如何办理"三特病"的审批手续?
答:参保人员因恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植和肝肾联合移植后抗排异治疗时,可通过就诊医院填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》,加盖医院医保办及单位公章后到区医保中心审批备案。
 
26. "三特病"人员可享受什么优惠政策?
答. "三特病"人员发生的符合规定的门诊费用可按住院的有关规定给予报销,且结算期为360天。
 
27.在定点药店购药的费用能否报销?
答:需按规定到定点医院就诊,在处方上加盖有医院名称的"处方外配专用章"后,到基本医疗保险定点零售药店购药的费用按有关规定审核报销。
处方外配专用章样本如下:
 
北京市基本医疗保险处方外配专用章
 xxxxxxxxxxxxxx医院
 
长60毫米、宽20毫米
28.什么是计划生育手术费?
答:计划生育手术费指符合国家及本市计划生育政策人员因实行计划生育需要,实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。
 
29.计划生育手术费如何报销?
答:发生的计划生育手术门诊及住院医疗费用您先全额与医院结账,之后请您将诊断证明、费用收据、药费处方、检查治疗费明细或住院费用明细清单等整理后,交单位负责医疗费报销人员,由单位统一报区医保中心审核报销。
 
30.生育医疗费用包括哪些?
答:生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。
 
31.生育医疗费用如何报销?
答:女职工因生育发生的门诊及住院医疗费用应全额与医院结账。待生育结束后将诊断证明、费用收据、药费处方、检查治疗费明细、住院费用明细清单连同《北京市生育服务证》复印件一并通过单位上报区医保中心。
 
32.公费医疗与基本医疗保险待遇如何衔接?
答:跨年度住院的公费医疗人员,应在2009年12月31日与医院做住院中途结账,费用由公费医疗报销,2010年1月1日起发生的医疗费用按基本医疗保险有关政策结算并享受公务员医疗补助。
2009年12月31日前发生的门急诊和住院医疗费用,应于2010年1月31日前报送到单位。
二、基本医疗保险相关政策
为了便于您更深入了解基本医疗保险的相关政策,我们编写了如下问答,供您参考。
1.什么是基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金?
答:基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金是基本医疗保险费的组成部分。是由单位和个人共同缴纳,北京市医疗保险统一管理的。用于支付不同范围的医疗费用。
 
2.基本医疗保险统筹基金的支付范围?
答:基本医疗保险统筹基金用于支付以下医疗费用:
( 1 )住院治疗的医疗费用;
( 2 )急诊留观费用;
( 3 )恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植(肝肾联合移植)后抗排异治疗的门诊医疗费用。
 
3.基本医疗保险统筹基金的支付标准?
答:基本医疗保险统筹基金对起付标准以上部分的医疗费用,按规定比例支付。
起付标准为:参保人员一个年度内第一次住院起付标准为1300元;第二次及以后为650元。
最高支付限额:一个年度内统筹基金累计支付最高限额为7万元。
 
在职职工住院统筹基金支付及个人自付比例
  \
三级医院
二级医院
一级医院
基金支付
个人支付
基金支付
个人支付
基金支付
个人支付
起付标准-3万元
85%
15%
87%
13%
90%
10%
3万元以上
至4万元
90%
10%
92%
8%
95%
5%
4万元以上
至最高支付
95%
5%
97%
3%
97%
3%
 
退休人员住院统筹基金支付及个人自付比例
 
三级医院
二级医院
一级医院
基金
支付
%
补充
支付
%
个人
支付
%
基金
支付
%
补充
支付
%
个人
支付
%
基金
支付
%
补充
支付
%
个人
支付
%
起付标准-3万元
91
4.5
4.5
92.2
3.9
3.9
94
3
3
3万元以上
至4万
94
3
3
95.2
2.4
2.4
97
1.5
1.5
4万元以上
至最高支付
97
1.5
1.5
98.2
0.9
0.9
98.2
0.9
0.9
4.大额医疗费用互助资金的支付范围和标准?
答:大额医疗费用互助资金按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下以及个人负担部分)的医疗费用:
(1)门诊大额医疗费用互助资金起付标准:
一个年度内在职职工1800元;退休人员1300元。
一个自然年度内累计最高支付限额为2万元。起付标准以上部分具体支付比例为:
参保人员类别
起付
标准
大额 
支付 
补充
支付
个人 
自付 
在职职工
1800元
50% 
 \
50% 
退休
人员
70周岁以下
1300元
70% 
15%
15% 
70周岁以上
1300元
80% 
10%
10% 
 
( 2 )住院大额医疗费用互助资金为年度内超过统筹基金支付的部分,支付比例为70%。
一个自然年度内累计最高支付限额为10万
大额互助
资金支付
范围内金
人员
类别
大额
支付
补充
支付
个人
自付
在职职工
70%
 \
30%
退休人员
70%
15%
15%
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